Allegato D)
                                                      MODELLO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ex artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
SULL'INSUSSISTENZA DELLE CAUSE DI INCONFERIBILITÀ
ED INCOMPATIBILITÀ DI CUI AL D. LGS. 8 APRILE 2013, N.39

II/La sottoscritto/a	
nato/a a	prov. (	) il ____________________
nella sua qualità di Dirigente Responsabile dell’U.O.C. / U.O.S. a valenza dipartimentale denominata
_____________________________________________________________________________
consapevole delle responsabilità civili, amministrative e penali, relative a dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., nonché delle sanzioni di cui all'art. 20, comma 5, del D. Lgs. n. 39/2013 e s.m.i., sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di non incorrere in alcuna delle cause di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, previsti dal D. Lgs. 8 aprile 2013, n.39.
In particolare, ai fini delle cause di inconferibilità:
•	di non avere riportato condanna, anche con sentenza non passata in giudicato, per uno dei reati previsti dal capo I del titolo II del libro secondo del codice penale (art. 3 D.Lgs. 39/2013);
•	di non avere svolto incarichi e ricoperto cariche, nei due anni precedenti, in ente pubblico o in ente di diritto privato in controllo pubblico1 regionale che svolga funzioni di controllo, vigilanza o finanziamento del Servizio Sanitario regionale (artt. 4 e 5 D.Lgs. 39/2013);
•	di non trovarsi nelle cause di inconferibilità di cui all'art.8 del D.Lgs.39/2013;
e, ai fini delle cause di incompatibilità:
•	di non trovarsi nelle cause di incompatibilità di cui all'art. 9, comma 1 e comma 2, del D.Lgs.39/20132;
•	di non trovarsi nelle cause di incompatibilità di cui all'art. 10 del D.Lgs.39/2013;
•	di non trovarsi nelle cause di incompatibilità di cui all'art. 12 del D.Lgs.39/2013;
•	di non trovarsi nelle cause di incompatibilità di cui all'art. 13 del D.Lgs.39/2013;
•	di non trovarsi nelle cause di incompatibilità di cui all'art. 14 del D.Lgs.39/2013;
1Secondo la definizione riportata nell'art.1, comma 2 lett.d), per «enti di diritto privato regolati o finanziati» si intendono le società e gli altri enti di diritto privato, anche privi di personalità giuridica, nei confronti dei quali l'amministrazione che conferisce l'incarico: 1) svolga funzioni di regolazione dell'attività principale che comportino, anche attraverso il rilascio di autorizzazioni o concessioni, l'esercizio continuativo di poteri di vigilanza, di controllo o di certificazione; 2) abbia una partecipazione minoritaria nel capitale; 3) finanzi le attività attraverso rapporti convenzionali, quali contratti pubblici, contratti di servizio pubblico e di concessione di beni pubblici.
2 Secondo la definizione riportata nell'art.1, comma 2 lett.c), per «enti di diritto privato in controllo pubblico» si intendono le società e gli altri enti di diritto privato che esercitano funzioni amministrative, attività di produzione di beni e servizi a favore delle amministrazioni pubbliche o di gestione di servizi pubblici, sottoposti a controllo ai sensi dell'articolo 2359 c.c. da parte di amministrazioni pubbliche, oppure gli enti nei quali siano riconosciuti alle pubbliche amministrazioni, anche assenza di una partecipazione azionaria, poteri di nomina dei vertici o dei componenti degli organi.

oppure
•	di avere riportato le seguenti condanne penali:____________________________________________

•	che sussistono la/le seguente/i causa/e di inconferibilità ai sensi delle disposizioni di cui al D.Lgs. 8 aprile 2013, n.39 relativamente alle cariche e/o incarichi seguenti (*)

(*) vanno elencati sia gli incarichi e le cariche ancora in corso sia quelli cessati con indicazione della data di nomina e/o conferimento e della data di scadenza e/o cessazione

CARICA/INCARICO RICOPERTO	Norma di riferimento del d. leg.vo 39/2013

		

•	che sussistono la/le seguente/i causa/e di incompatibilità ai sensi delle disposizioni di cui al D.Lgs. 8 aprile 2013, n.39 relativamente alle cariche e/o incarichi seguenti:(*)

(*) vanno elencati sia gli incarichi e le cariche ancora in corso sia quelli cessati con indicazione della data di nomina e/o conferimento e della data di scadenza e/o cessazione

CARICA/INCARICO RICOPERTO	Norma di riferimento del d. leg.vo 39/2013

		

e di impegnarsi a rimuoverla/e ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dall'art.19 del D.Lgs.n.139/2013 e s.m.i.

Il sottoscritto si impegna a presentare annualmente la presente dichiarazione (art.20, comma 2) ed a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente rendendo se del caso una nuova dichiarazione sostitutiva.

Trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n.196/2003:
Il sottoscritto dichiara di essere informato e dà il proprio consenso al trattamento dei dati forniti con la presente dichiarazione per le finalità di cui al D. Lgs. n. 39/2013, ai sensi del D. Lgs. n.196/2003.

, lì

In fede

NB: allegare copia di documento di identità in corso di validità